2017北京市工傷認定申請表是一套免費的員工個人工傷鑒定申請書模板。職工在工作中如果遇到了工傷，可以自行申請工傷認定，獲得有公司或勞動部門提供的工傷補助或休假日期。綠色資源網站提供的最新版工傷申請書可以適用于所有企業、政府單位使用。

工傷認定申請表格式：

申請人：

受傷害職工：

是否參加工傷保險：

社會保險登記證編號：

申請人與受傷害職工關系：

申請人地址：

郵政編碼：

聯系人：

聯系電話：

法律文書送達地址：

填表日期： 年 月 日

勞動和社會保障部　制

工傷申請流程如下：

工傷認定申請表基本內容信息：

1、工傷職工基本信息：姓名、性別，年齡、地址、身份證號碼、聯系方式、所在單位名稱、工作崗位、參加工作時間、申請工傷時間、事故時間、受傷害部位、受傷經過等。

2、用人單位基本信息：單位名稱、地址、聯系人、聯系電話以及用人單位意見等。

3、勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見。 4，必須要在合同時間范圍內并且及時申報

工傷認定申請須知：

一、申請時限：

職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。

用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。

用人單位未在30日內提交工傷認定申請，在此期間發生符合《條例》規定的工傷待遇等有關費用由用人單位負擔。

二、工傷認定申請需提交材料：（海淀區人力資源和社會保障局北一層行政事務管理科領?。?；

1、工傷認定申請表一式二份；

2、職工受傷害時或者被診斷患職業病時與用人單位之間的勞動合同或者其他建立勞動關系的證明（原件及復印件）；

3、受傷害時初診診斷證明書、其他診斷證明書、就診病歷或依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）（原件及復印件）；

4、受傷害職工居民身份證（原件及復印件）；

5、企業法人營業執照（或事業單位法人證書、民間非營利組織登記證書、機關法人任免通知書或相關行政機關批復等資料）；組織機構代碼證書；社會保險登記證；（原件及復印件）

6、單位事故報告（包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況）、證人證明材料、證人身份證及證人勞動關系材料（原件及復印件）；

7、實行一次性躉繳保費方式的建筑施工單位，還應提交《社會保險登記證》（原件及復印件）、《關于代繳農民工工傷保險協議》（原件及復印件）、以及含有建設項目名稱、工程總造價、工期等內容的分包合同相關頁碼的復印件；

8、用人單位作為申請人申請工傷認定的，需提交《職工委托用人單位申請工傷認定授權委托書》和《用人單位申請工傷認定授權委托書》，以及受委托人的居民身份證；職工或者其近親屬、工會組織作為申請人申請工傷認定的，如非本人辦理工傷認定申請的，需提交職工與其近親屬的關系證明、《申請工傷認定授權委托書》、受委托人的居民身份證及其他身份證明（原件及復印件）；

除上述材料外，有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：

1、職工死亡的，提交死亡證明（原件及復印件）；

2、因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者司法機關出具的相關法律文書（原件及復印件）；

3、因公外出期間由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明、外出相關單位的證明；（原件及復印件）；

4、在上下班途中受到非本人主要責任的交通或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，附具司法機關、公安機關交通管理、交通運輸、鐵道等部門或者法律、行政法規授權組織出具的相關法律文書；另附工作時間證明及居住地證明（原件及復印件）；

5、職工突發疾病死亡的，提交醫療機構的搶救記錄（原件及復印件）；

6、維護公共利益受傷的，提交民政部門或相關部門證明（原件及復印件）；

7、革命軍人舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構出具的舊傷復發證明（原件及復印件）；

8、事故傷害情形的其他有關證明材料；

備注：工傷認定申請人將所提交的各項材料逐一填寫《工傷認定申請材料清單》，填寫表格及書寫其它材料應用鋼筆或黑色碳素筆，復印材料須用A4紙。

三、辦公時間：

周一至周五上午9：00-12：00，下午13：30-17：00（法定節假日除外）。

辦公時間：周一至周五上午9：00-12：00 下午13：30-17：00，法定節假日除外。